인플루엔자 예방접종 방문 확인서

아래 학생은 정부가 지원하는 2020-2021절기 인플루엔자 국가예방접종 대상으로 예방접종을 받기 위해 본 병원(  ) 또는 보건소(   )에 방문하였음을 확인합니다.

※ 병원 또는 보건소에 ∨체크 하시기 바람

■ 인플루엔자 접종관련 방문 내역

- 소속 : (             )학교 (    )학년 (    )반  성명:

- 방문 병원 또는 보건소 기관명 :

발행일 : 20   .     월.     일

기관 또는 확인자명 :                   (서명)