2021년 구로청소년축제

E-SPORTS 대회 참가 신청서

구    분

□ 중학교 □ 고등학교 □ 대학교 □ 청소년시설 □ 기타(              )

팀명 및 뜻

대 표 명

대표

연락처

개인정보 수집·활용 동의서

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립구로청소년센터 목적사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일, 소속	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
연락처	공지사항 전달
사진 및 영상 촬영	증빙사진 및 영상 업로드

※ 동의는 ‘참가자 명단’에 ‘O’ 표시 부탁드립니다.

참가자 명단

No	팀 명	이 름	소 속	생년월일	성별	연락처	티어	닉네임	포지션	개인정보 활용동의 (‘O’ 표시)
ex)	구로짱	박구로	구로고 (혹은 기관명)	001108	남	010-0000-0000	플래티넘1		탑	O
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