서울시교육청 지원사업

[꿈과 함께하는 토요일을 위한 2012 토요진로학교 신청서]

신청수련관	구로청소년수련관	신청프로그램		꾸미다! (구로에서 미래를 꿈꾸다!)
성 명		연락처	집
생년월일			핸드폰
성 별			E-mail
소 속 (학교, 학년, 반)
자택 주소
질병 유무 (병명)		알레르기
제한음식		장래희망
지원유형	※ 국민기초, 차상위, 한부모 등 기재해 주세요.
프로그램 참가 경위	자발적 참여 ( )	부모님 권유 ( )			선생님 소개 ( )
	홍보물 ( )	타 기관 소개 ( )			기타 ( )
보호자 동의	( )의 보호자 ( )는(은) 구로청소년수련관의 토요진로학교 참가를 동의함. 성명 : 관계: 연락처:
위 본인은 구로청소년수련관에서 진행하는 토요진로학교 (꾸미다!-구로에서 미래를 꿈꾸다!)에 보호자의 동의 아래 참가하고자 신청서를 제출합니다. 또한 활동 중 본인의 초상이 사진·영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2012 년 월 일 신청인 : (인) 구로청소년수련관 貴下