<특별교육이수 의뢰신청서>

1. 학교

학교명		연락처	사무실:
			핸드폰:
담당자
의뢰기간	2012년 월 일 ~2012년 월 일
		E-mail

2. 학생 정보

성 명			성 별		□ 남 □ 여		부모님	자 택 :
								핸드폰:
							학 생
학년 반	학년 반		생 년 월 일				년 월 일
처분결과	□ 피해학생 및 신고 · 고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 □ 학교에서의 봉사 □ 사회봉사 □ 학내외 전문가에 의한 특별교육 이수 또는 심리치료 □ 출석정지 □ 학급교체 □ 전학
학생 개인의 특성	학업성취 정도	최근학기 성적 : □ 상 □ 중 □ 하
	심리 정서적 측면	□ 가족갈등 □ 사회성부족 □ 진로선택의 어려움 □ 주의력 결핍 □ 교우관계 □ 소극적 성격 □ 정서 불안/우울 □ 본인의 신체장애 □ 기타 ( )
	학교생활 태도의 문제	□ 음주/흡연 □ 이성문제 □ 폭력사용 □ 약물남용 □ 수업태도 불량 □ 상습결석/지각 □ 학습부진 □ 가출 □ 도벽 □ 기타 ( )
	기타
상담경험	유 □ (학교내, 외) 무 □			시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
				기 관
∴ 참고사항
상기인을 시립구로청소년수련관에 특별교육이수를 의뢰합니다.
2012년 월 일 학교장 : (직인)